当協会では、人間ドック・健康診断および外来診療において、ご本人以外の方が次の手続きをされる場合、委任状の提出が必要になります。
その際には、手続きされる方の身分証明書(免許証・健康保険証など)も確認させていただきますのでご了承ください。


1.結果票、診断書、各種証明書、診療情報提供書など、書類の作成依頼および受け取り
2.XP画像など診療情報の貸し出し依頼および受け取り
3.医師との面談、代理受診
4.その他、当協会が必要と認めた場合

委任状のダウンロード
(ご利用の医療機関で様式が異なりますので、該当する医療機関の委任状をダウンロードしてください。)

東都クリニック  委任状(PDF:86KB)
霞が関ビル診療所  委任状(PDF:264KB)


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