保健指導予約フォーム

・予約日を第一希望日～第三希望日までご記入ください。

・予約日確定後にメールにて返信いたします。

・予約をお申し込みいただいてから１週間以上経過しても連絡がない場合は、大変恐れ入りますが、
　再度お申し込みいただくか、お急ぎの方は下記までご連絡ください。

　【お問い合わせ先】
　一般財団法人健康医学協会　保健指導室
　TEL：03-3261-4110　　FAX：03-3261-4140
　電話受付時間　9：00～16：00（土・日・祝日休み）

以下の内容についてご記入ください。（※印は入力必須項目です。）

お名前（※）
フリガナ（※）
性別（※）
生年月日（※） ハイフンを除いて8桁で記入してください。
例）19720401
電話番号（※）
（日中連絡可能なご連絡先） 		ハイフンを除いて記入してください。
例）0312345678
メールアドレス（※）
メールアドレス(確認)（※）
保健指導実施希望場所（※） 【初回面接時に希望した施設が保健指導を受ける実施場所となります。
今後、実施場所の変更はできませんのでご注意ください。】
特定保健指導の利用券の有無（※）
保険証の変更の有無（※） 特定健康診査の受診時と保険証が変更になった場合は、「有」にチェックを入れてください。
高血圧、脂質異常症（高脂血症）、糖尿病の治療の有無（※） 現在治療中の場合は、「有」にチェックを入れてください。
予約 第一希望月日（※） （土・日・祝祭日休み）
ハイフンを除いて8桁で記入してください。
例）20160401
予約 第一希望時間（※） ※「霞が関ビル診療所」は火曜日と金曜日の14:30～、15:30～の2枠となります。
予約 第二希望月日（※） （土・日・祝祭日休み）
ハイフンを除いて8桁で記入してください。
例）20160401
予約 第二希望時間（※） ※「霞が関ビル診療所」は火曜日と金曜日の14:30～、15:30～の2枠となります。
予約 第三希望月日（※） （土・日・祝祭日休み）
ハイフンを除いて8桁で記入してください。
例）20160401
予約 第三希望時間（※） ※「霞が関ビル診療所」は火曜日と金曜日の14:30～、15:30～の2枠となります。
備考