保健指導予約フォーム

・予約日を第一希望日~第三希望日までご記入ください。

・予約日確定後にメールにて返信いたします。

・予約をお申し込みいただいてから1週間以上経過しても連絡がない場合は、大変恐れ入りますが、
 再度お申し込みいただくか、お急ぎの方は下記までご連絡ください。

 【お問い合わせ先】
 一般財団法人健康医学協会 保健指導室
 TEL:03-3261-4110  FAX:03-3261-4140
 電話受付時間 9:00~16:30(土・日・祝日休み)

以下の内容についてご記入ください。(※印は入力必須項目です。)

お名前(※)
フリガナ(※)
性別(※)
電話番号(※)
(日中連絡可能なご連絡先)
ハイフンを除いて記入してください。
例)0312345678
メールアドレス(※)
メールアドレス(確認)(※)
保健指導実施希望場所(※) 【初回面接時に希望した施設が保健指導を受ける実施場所となります。
今後、実施場所の変更はできませんのでご注意ください。】
予約 第一希望月日(※) (土・日・祝祭日休み)
ハイフンを除いて8桁で記入してください。
例)20160401
予約 第一希望時間(※) ※「霞が関ビル診療所」は火曜日と金曜日の14:30~、15:30~の2枠となります。
予約 第二希望月日(※) (土・日・祝祭日休み)
ハイフンを除いて8桁で記入してください。
例)20160401
予約 第二希望時間(※) ※「霞が関ビル診療所」は火曜日と金曜日の14:30~、15:30~の2枠となります。
予約 第三希望月日(※) (土・日・祝祭日休み)
ハイフンを除いて8桁で記入してください。
例)20160401
予約 第三希望時間(※) ※「霞が関ビル診療所」は火曜日と金曜日の14:30~、15:30~の2枠となります。
備考