霞が関ビル診療所 人間ドック・健康診断に関するお問い合わせにつきましては、下記の入力フォームにて受け付けております。 必要事項をご記入の上、ご送信下さい。

また、お電話でのお問い合わせも受け付けております。

霞が関ビル診療所
代表        03-3581-6031
予約専用ダイヤル  03-3239-0017

*お願い*
・ご記入にあたっては、個人情報保護方針(リンク)をご覧下さい。
・お問い合わせの内容によっては、お答えできかねる場合や、お時間を頂戴する場合もございます。何卒ご了承下さい。

お名前
フリガナ
性別
生年月日 ハイフンを除いて8桁で記入してください。
例)19720401
電話番号
(日中連絡可能なご連絡先)
ハイフンを除いて記入してください。
例)0312345678
上記の電話連絡先
メールアドレス
メールアドレス(確認)
健康保険組合名
区分1
区分2
保険者番号
(保険証をご参照ください)
被保険者証の記号
(保険証をご参照ください)
被保険者証の番号
(保険証をご参照ください)
会社名(事業所名称)
部署
社員番号
郵便番号 会社住所
ハイフンを除いて記入してください。
例)1020094
住所 例)東京都千代田区霞が関3-2-5
建物・部屋番号 例)○○ビル3階
ご希望健診コース (定員に達している場合は日程調整をさせて頂くことがございます。)
*宿泊コースの場合、施設により宿泊ホテルが異なります
ご希望健診コース:備考 所属する健康保険に該当するコースがない場合こちらにご記入ください
オプション検査 (定員に達している場合は日程調整をさせて頂くことがございます。)
※胃内視鏡検査について
 ・実施曜日・・・月~木曜日
 ・当施設では経口内視鏡のみ施行しておりますのでご了承ください。
予約 第一希望月日 ハイフンを除いて8桁で記入してください。
例)20160401
予約 第二希望月日
予約 第三希望月日
資料送付場所
郵便番号 健診資料の送付先住所(自宅,その他をお選びの方)
ハイフンを除いて記入してください。
例)1020094
住所 例)東京都千代田区霞が関3-2-5
建物・部屋番号 例)○○ビル103
問い合わせ内容