東都クリニック 人間ドック・健康診断に関するお問い合わせにつきましては、下記の入力フォームにて受け付けております。 必要事項をご記入の上、ご送信下さい。

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東都クリニック
代表        03-3239-0301
予約専用ダイヤル  03-3239-0302

*お願い*
・ご記入にあたっては、個人情報保護方針(リンク)をご覧下さい。
・お問い合わせの内容によっては、お答えできかねる場合や、お時間を頂戴する場合もございます。何卒ご了承下さい。

お名前
フリガナ
性別
生年月日 ハイフンを除いて8桁で記入してください。
例)19720401
電話番号
(日中連絡可能なご連絡先)
ハイフンを除いて記入してください。
例)0312345678
上記の電話連絡先
メールアドレス
メールアドレス(確認)
健康保険組合名
区分1
区分2
保険者番号
(保険証をご参照ください)
被保険者証の記号
(保険証をご参照ください)
被保険者証の番号
(保険証をご参照ください)
会社名(事業所名称)
社員番号
ご希望健診コース (定員に達している場合は日程調整をさせて頂くことがございます。)
*宿泊コースの場合、施設により宿泊ホテルが異なります
ご希望健診コース:備考 所属する健康保険に該当するコースがない場合こちらにご記入ください
オプション検査 (定員に達している場合は日程調整をさせて頂くことがございます。)
※胃内視鏡検査について
 ・実施曜日・・・月~木曜日
 ・当施設では経口内視鏡のみ施行しておりますのでご了承ください。
予約 第一希望月日 ハイフンを除いて8桁で記入してください。
例)20160401
予約 第二希望月日
予約 第三希望月日
郵便番号 健診資料の送付先住所
(会社の場合は会社名も記入)
ハイフンを除いて記入してください。
例)1020094
住所 例)東京都千代田区霞が関3-2-5
建物・部屋番号 例)○○ビル103
会社名
部署
資料送付場所(上記住所の場所)
問い合わせ内容